Kèpos Les querelles sur les limites et vertus du système de santé français ont semblé, à la faveur de l’épidemie de Covid-19, déboucher sur un consensus que l’on pourrait résumer comme suit « Notre système de santé est le meilleur du monde, mais les choix de politique économique néolibérale ont ruiné l’hôpital, qui s’est retrouvé en difficulté dans la durée, ce qu’a bien montré le manque d’équipements durant l’épidémie ». On arrive alors à la conclusion que l’après-convid va être le moment d’un réinvestissement dans la solidarité et dans les services publics, pour mettre le système au niveau de l’implication des personnels soignants pendant la crise.
Sans remettre en cause l’avis vulgaire, nous voulons ici le nuancer, afin de pouvoir éclairer en retour les questions de transition écologique. Car en effet, que penser de la prétendue asphyxie dont serait victime l’hôpital public. Prenons deux séries de chiffres pour mieux saisir le problème : selon les données de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES), en Euros constants, les dépenses de santé à l’hôpital public ont augmenté de 393 % entre 1968 et 2008, alors que dans le même temps, la population française n’augmentait que de 28,6 %. Il en a résulté une augmentation des dépenses hospitalières par habitant de 283 % en l’espace de 40 ans. Sur une série temporelle plus courte et plus récente, on observe une augmentation des dépenses de santé au sein de l’hôpital public de 19,59 % de 2007 à 2014 quand, dans le même temps, la population française augmentait de 3,98 %. Il en est résulté une augmentation de la dépense par habitant de 15,01 % sur la période. On le voit donc, l’hôpital public ne subit aucune saignée : bien au contraire, les dépenses qui y sont faites augmentent bien plus vite que la population.
Impasses de la médecine
Comment donc interpréter l’impression dominante d’une institution sinistrée ? On peut évoquer plusieurs pistes, liées à l’organisation de l’hôpital et à sa gestion, mais aussi à la balance capital/travail en son sein, de même qu’à l’évolution des besoins qu’il est censé couvrir.
Commençons par la question de la gestion. On nous présente la situation comme le fruit d’un conflit entre les gestionnaires d’un côté, et les soignants de l’autre, l’impression qui domine étant que les premiers l’ont emporté face au second, au détriment de la qualité de service. Sans nous prononcer sur ce point, on peut toutefois remarquer que toute organisation, quelle qu’elle soit, n’évolue pas dans un monde de ressources illimitées, et que dans ce cadre, savoir la faire vivre, c’est précisément la gérer : allouer des ressources. Ceci veut donc dire être le plus efficient possible : atteindre les meilleurs résultats possibles en maximisant l’effet de chaque euro dépensé. On peut le déplorer, mais c’est une réalité incontournable : toute organisation est obligée de faire des choix. Cela impose donc de définir en conscience les missions à remplir. Or, c’est précisément ce que, nous semble-t-il, ne sait plus faire la médecine, nous y reviendrons ultérieurement. Retenons pour l’instant qu’aucune organisation n’a de moyens discrétionnaires : il nous faut tous évoluer dans un monde de ressources finies. C’est le cas de l’hôpital, comme de la société dans son ensemble, qui a l’impression d’être à l’os alors qu’en fait la part de la richesse nationale qui y est consacrée est sans cesse croissante.
Deuxième point : la balance capital/travail au sein de l’activité de soin. Quiconque fréquente un peu les structures hospitalières ne peut qu’être frappé par l’ampleur des solutions technologiques mises en œuvre : imagerie médicale, robots, molécules hyper-complexes, systèmes d’information avec intelligence artificielle… La médecine devient de plus en plus technologique, intensive en innovation, et par là-même intense en capital. Cela aboutit à une détérioration des ressources financières allouées au travail, au bénéfice de celles mises au financement du capital. D’où l’impression des personnels d’être sous-valorisés. Or, le capital a une tendance naturelle à la concentration : pour que des infrastructures ultra-chères puissent trouver un équilibre économique, il faut qu’elles soient concentrées dans quelques pôles, couvrant de très larges territoires. D’où l’impression dominante que les petits hôpitaux de proximité sont délaissés : ils sont tout simplement trop petits pour supporter les investissements nécessaires à la médecine contemporaine. On arrive donc à une équation du type innovation = technologie = intensité en capital = détérioration des ressources humaines. Cette situation n’est pas propre à la médecine : elle se retrouve dans l’ensemble de l’économie et de la société. Elle est un élément saillant de la crise écologique actuelle.
Enfin, le dernier élément d’appréciation que nous voulons donner a trait à l’évolution des besoins des patients et des missions de la médecine. Prenons pour point de départ la question de l’espérance de vie, et de l’espérance de vie en bonne santé. Les chiffres de celle-ci sont disponible sur le site de l’INSEE depuis l’année 2004 jusqu’en 2018. Pour lisser la variabilité naturelle, nous travaillerons ici sur des moyennes mobiles sur 3 ans. Dès lors, de quoi se rend-on compte ? De 2004 à 2018, l’espérance de vie à la naissance a progressé de 2,53 années pour les hommes et 1,97 années pour les femmes. Sur cette différence, 0,73 année sont du temps de vie en bonne santé pour les hommes, et 0,13 année du temps de vie en bonne santé pour les femmes. Ce qui fait que le gain de vie en « mauvaise santé » est de 1,8 années pour les hommes, et 1,23 pour les femmes. Bref, le gain d’espérance de vie en l’espace de 14 ans est à 71 % du temps de vie en mauvaise santé pour les hommes, et à 90 % pour les femmes.
Ce que l’on constate donc, c’est un vieillissement prononcé de la population, qui débouche sur une augmentation de la population âgée en mauvaise santé. Nul n’est besoin de s’étonner que cela entraîne des tensions au niveau de l’offre de soins à l’hôpital. Il semble clair qu’avec une population qui croît, et une population en mauvaise santé qui augmente, l’hôpital peut se trouver en difficulté. L’ironie est que cette situation d’augmentation des besoins est le résultat de la médecine contemporaine, au moins à deux niveaux. Le premier consiste en ceci que la médecine ne peut tout guérir, mais se heurte à la chronicité des maladies. C’est le cas par exemple pour les cancers, le diabète ou l’insuffisance rénale. Les patients se retrouvent dans une situation où ils doivent vivre avec la maladie. Il en résulte que les malades ne meurent plus, mais vivent plus longtemps malades. La tension du système de santé est générée par le système de santé lui-même, en forme d’effet pervers d’une médecine qui sauve de la mort jeune, et ce à un prix très élevé. L’autre élément qui explique l’augmentation des besoins, c’est le poids des maladies dues à l’environnement : sédentarité, mauvaise alimentation, pollution de l’air, des sols, de l’eau, modes de vie morbides (tabac, alcool, drogue) … Cette augmentation est liée à des politiques publiques qui ont fait le choix du curatif largement plus que du préventif. S’amorce alors une rétroaction positive qui aboutit à l’embolie du système via la multiplication des maladies chroniques.
Eclairage en retour des questions écologiques
Qu’en retirer pour les questions écologiques qui nous concernent ? Plusieurs choses :
- Nous qui pensions que l’épidémie de Covid signait la faillite d’un système ruiné par les politiques budgétaires, nous pourrions finalement être amenés à penser qu’au contraire, nous vivions à l’âge de la solidarité, spécifiquement en France où le financement du système de santé est un des plus socialisés au monde. De ce point de vue, il n’est pas du tout certain que l’avenir, avec une économie potentiellement en dépression, soit plus solidaire.
- Il nous faut sortir des activités économiques à forte intensité capitalistique, qui déséquilibre l’allocation des ressources en défaveur des travailleurs. Le capital est un précipité de technologie et d’énergie. Les solutions low tech à faible impact sont précisément celles qui utilisent peu de ressources. Ainsi, un champ en permaculture sera à la fois plus productif, plus consommateur de main d’œuvre et plus respectueux de l’environnement qu’un champ en monoculture cultivé avec des robots. Il nous faut trouver le chemin de solutions technologiques intensives en connaissances mais très diluées en capital.
- Ces solutions sont d’abord des solutions de prévention avant d’être des solutions de type curatif. Celles-ci ont souvent pour but de corriger l’effet pervers de la technologie précédente. C’est spécifiquement ce qui se passe avec les pathologies environnementales. Pour en sortir, il nous faut réinterroger l’impact des technologies précédentes pour les corriger. C’est là le point clé : il est nécessaire de mettre les ressources disponibles sur la prévention. Ainsi, atténuer le changement climatique en diminuant ses émissions de gaz à effet de serre coûtera toujours beaucoup moins cher que le gérer quand il fera +4°C à la fin du siècle.
Un dernier mot en forme de conclusion sur les missions de la médecine. Nous avons dressé tout à l’heure le constat en forme d’aporie d’un système de santé qui fait vivre plus longtemps, mais en mauvaise santé. Est-ce souhaitable ? Quelles sont les missions de la médecine ? Eviter à tout prix la mort, ou prendre soin en acceptant que toute vie a une fin. Ces questions complexes d’éthique médicale éclairent également un point clé des questions démographiques vues du point de vue de l’écologie. Nombreux sont en effet les militants qui pensent que la natalité est, dans le monde, trop forte pour ce que la planète peut supporter. Mais c’est oublier que dans nos pays, ce qui est très fort, ce n’est pas la natalité, mais l’allongement de la durée de la vie. C’est ceci qui explique l’augmentation de la population. Dans une tribune récente au Monde, Marie de Hennezel voyait dans la gestion du Covid-19 en France une forme de « déni de la mort ». N’est-ce pas réellement là où se trouve la difficulté actuelle ?
Emmanuel Paul de Kèpos
