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Médecine, capital et transition écologique

Les querelles sur les limites et vertus du système de santé français ont semblé, à la faveur de l’épidemie de Covid-19, déboucher sur un consensus que l’on pourrait résumer comme suit « Notre système de santé est le meilleur du monde, mais les choix de politique économique néolibérale ont ruiné l’hôpital, qui s’est retrouvé en difficulté dans la durée, ce qu’a bien montré le manque d’équipements durant l’épidémie ». On arrive alors à la conclusion que l’après-convid va être le moment d’un réinvestissement dans la solidarité et dans les services publics, pour mettre le système au niveau de l’implication des personnels soignants pendant la crise.

Sans remettre en cause l’avis vulgaire, nous voulons ici le nuancer, afin de pouvoir éclairer en retour les questions de transition écologique. Car en effet, que penser de la prétendue asphyxie dont serait victime l’hôpital public. Prenons deux séries de chiffres pour mieux saisir le problème : selon les données de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES), en Euros constants, les dépenses de santé à l’hôpital public ont augmenté de 393 % entre 1968 et 2008, alors que dans le même temps, la population française n’augmentait que de 28,6 %. Il en a résulté une augmentation des dépenses hospitalières par habitant de 283 % en l’espace de 40 ans. Sur une série temporelle plus courte et plus récente, on observe une augmentation des dépenses de santé au sein de l’hôpital public de 19,59 % de 2007 à 2014 quand, dans le même temps, la population française augmentait de 3,98 %. Il en est résulté une augmentation de la dépense par habitant de 15,01 % sur la période. On le voit donc, l’hôpital public ne subit aucune saignée : bien au contraire, les dépenses qui y sont faites augmentent bien plus vite que la population.

Impasses de la médecine

Comment donc interpréter l’impression dominante d’une institution sinistrée ? On peut évoquer plusieurs pistes, liées à l’organisation de l’hôpital et à sa gestion, mais aussi à la balance capital/travail en son sein, de même qu’à l’évolution des besoins qu’il est censé couvrir.

Commençons par la question de la gestion. On nous présente la situation comme le fruit d’un conflit entre les gestionnaires d’un côté, et les soignants de l’autre, l’impression qui domine étant que les premiers l’ont emporté face au second, au détriment de la qualité de service. Sans nous prononcer sur ce point, on peut toutefois remarquer que toute organisation, quelle qu’elle soit, n’évolue pas dans un monde de ressources illimitées, et que dans ce cadre, savoir la faire vivre, c’est précisément la gérer : allouer des ressources. Ceci veut donc dire être le plus efficient possible : atteindre les meilleurs résultats possibles en maximisant l’effet de chaque euro dépensé. On peut le déplorer, mais c’est une réalité incontournable : toute organisation est obligée de faire des choix. Cela impose donc de définir en conscience les missions à remplir. Or, c’est précisément ce que, nous semble-t-il, ne sait plus faire la médecine, nous y reviendrons ultérieurement. Retenons pour l’instant qu’aucune organisation n’a de moyens discrétionnaires : il nous faut tous évoluer dans un monde de ressources finies. C’est le cas de l’hôpital, comme de la société dans son ensemble, qui a l’impression d’être à l’os alors qu’en fait la part de la richesse nationale qui y est consacrée est sans cesse croissante.

Deuxième point : la balance capital/travail au sein de l’activité de soin. Quiconque fréquente un peu les structures hospitalières ne peut qu’être frappé par l’ampleur des solutions technologiques mises en œuvre : imagerie médicale, robots, molécules hyper-complexes, systèmes d’information avec intelligence artificielle… La médecine devient de plus en plus technologique, intensive en innovation, et par là-même intense en capital. Cela aboutit à une détérioration des ressources financières allouées au travail, au bénéfice de celles mises au financement du capital. D’où l’impression des personnels d’être sous-valorisés. Or, le capital a une tendance naturelle à la concentration : pour que des infrastructures ultra-chères puissent trouver un équilibre économique, il faut qu’elles soient concentrées dans quelques pôles, couvrant de très larges territoires. D’où l’impression dominante que les petits hôpitaux de proximité sont délaissés : ils sont tout simplement trop petits pour supporter les investissements nécessaires à la médecine contemporaine. On arrive donc à une équation du type innovation = technologie = intensité en capital = détérioration des ressources humaines. Cette situation n’est pas propre à la médecine : elle se retrouve dans l’ensemble de l’économie et de la société. Elle est un élément saillant de la crise écologique actuelle.

Enfin, le dernier élément d’appréciation que nous voulons donner a trait à l’évolution des besoins des patients et des missions de la médecine. Prenons pour point de départ la question de l’espérance de vie, et de l’espérance de vie en bonne santé. Les chiffres de celle-ci sont disponible sur le site de l’INSEE depuis l’année 2004 jusqu’en 2018. Pour lisser la variabilité naturelle, nous travaillerons ici sur des moyennes mobiles sur 3 ans. Dès lors, de quoi se rend-on compte ? De 2004 à 2018, l’espérance de vie à la naissance a progressé de 2,53 années pour les hommes et 1,97 années pour les femmes. Sur cette différence, 0,73 année sont du temps de vie en bonne santé pour les hommes, et 0,13 année du temps de vie en bonne santé pour les femmes. Ce qui fait que le gain de vie en « mauvaise santé » est de 1,8 années pour les hommes, et 1,23 pour les femmes. Bref, le gain d’espérance de vie en l’espace de 14 ans est à 71 % du temps de vie en mauvaise santé pour les hommes, et à 90 % pour les femmes.

Ce que l’on constate donc, c’est un vieillissement prononcé de la population, qui débouche sur une augmentation de la population âgée en mauvaise santé. Nul n’est besoin de s’étonner que cela entraîne des tensions au niveau de l’offre de soins à l’hôpital. Il semble clair qu’avec une population qui croît, et une population en mauvaise santé qui augmente, l’hôpital peut se trouver en difficulté. L’ironie est que cette situation d’augmentation des besoins est le résultat de la médecine contemporaine, au moins à deux niveaux. Le premier consiste en ceci que la médecine ne peut tout guérir, mais se heurte à la chronicité des maladies. C’est le cas par exemple pour les cancers, le diabète ou l’insuffisance rénale. Les patients se retrouvent dans une situation où ils doivent vivre avec la maladie. Il en résulte que les malades ne meurent plus, mais vivent plus longtemps malades. La tension du système de santé est générée par le système de santé lui-même, en forme d’effet pervers d’une médecine qui sauve de la mort jeune, et ce à un prix très élevé. L’autre élément qui explique l’augmentation des besoins, c’est le poids des maladies dues à l’environnement : sédentarité, mauvaise alimentation, pollution de l’air, des sols, de l’eau, modes de vie morbides (tabac, alcool, drogue) … Cette augmentation est liée à des politiques publiques qui ont fait le choix du curatif largement plus que du préventif. S’amorce alors une rétroaction positive qui aboutit à l’embolie du système via la multiplication des maladies chroniques.

Eclairage en retour des questions écologiques

Qu’en retirer pour les questions écologiques qui nous concernent ? Plusieurs choses :

  • Nous qui pensions que l’épidémie de Covid signait la faillite d’un système ruiné par les politiques budgétaires, nous pourrions finalement être amenés à penser qu’au contraire, nous vivions à l’âge de la solidarité, spécifiquement en France où le financement du système de santé est un des plus socialisés au monde. De ce point de vue, il n’est pas du tout certain que l’avenir, avec une économie potentiellement en dépression, soit plus solidaire.
  • Il nous faut sortir des activités économiques à forte intensité capitalistique, qui déséquilibre l’allocation des ressources en défaveur des travailleurs. Le capital est un précipité de technologie et d’énergie. Les solutions low tech à faible impact sont précisément celles qui utilisent peu de ressources. Ainsi, un champ en permaculture sera à la fois plus productif, plus consommateur de main d’œuvre et plus respectueux de l’environnement qu’un champ en monoculture cultivé avec des robots. Il nous faut trouver le chemin de solutions technologiques intensives en connaissances mais très diluées en capital.
  • Ces solutions sont d’abord des solutions de prévention avant d’être des solutions de type curatif. Celles-ci ont souvent pour but de corriger l’effet pervers de la technologie précédente. C’est spécifiquement ce qui se passe avec les pathologies environnementales. Pour en sortir, il nous faut réinterroger l’impact des technologies précédentes pour les corriger. C’est là le point clé : il est nécessaire de mettre les ressources disponibles sur la prévention. Ainsi, atténuer le changement climatique en diminuant ses émissions de gaz à effet de serre coûtera toujours beaucoup moins cher que le gérer quand il fera +4°C à la fin du siècle.

Un dernier mot en forme de conclusion sur les missions de la médecine. Nous avons dressé tout à l’heure le constat en forme d’aporie d’un système de santé qui fait vivre plus longtemps, mais en mauvaise santé. Est-ce souhaitable ? Quelles sont les missions de la médecine ? Eviter à tout prix la mort, ou prendre soin en acceptant que toute vie a une fin. Ces questions complexes d’éthique médicale éclairent également un point clé des questions démographiques vues du point de vue de l’écologie. Nombreux sont en effet les militants qui pensent que la natalité est, dans le monde, trop forte pour ce que la planète peut supporter. Mais c’est oublier que dans nos pays, ce qui est très fort, ce n’est pas la natalité, mais l’allongement de la durée de la vie. C’est ceci qui explique l’augmentation de la population. Dans une tribune récente au Monde, Marie de Hennezel voyait dans la gestion du Covid-19 en France une forme de « déni de la mort ». N’est-ce pas réellement là où se trouve la difficulté actuelle ?

Crédit photo Guillaume Rambour

Journal de bord de Kèpos #3 : création de la SCIC et souscription

Les six derniers mois ont été très riches pour Kèpos, avec de nombreuses étapes franchies, et des perspectives qui se dégagent, avec en vue la création de la Société Coopérative d’Intérêt Collectif (SCIC). Le projet est d’abord devenu plus visible, à travers notamment la création de son site Internet, réalisé par L’assembleuse, financé par une subvention de la Fondation Amar y Servir, et conçu pour être le plus sobre possible. La vie de ce blog s’est affermie, et son audience s’est consolidée. Enfin, nous sommes sortis du bois au niveau local, en organisant un événement nommé « Ruralité et urbanité en transition », le 10 juillet dernier au Verger de Vincent, à Xirocourt, qui a été un succès avec une centaine de personnes présentes. Nous avons également été présents au colloque du Ceras « Quel travail pour une transition écologique solidaire ? » au mois de mai, à la convention d’affaires transfrontalières des achats responsables organisé par le Cluster ESS de la Grande Région au mois de juin, ainsi qu’à l’événement Start Up de Territoire à Strasbourg début juillet. Bref, Kèpos est de plus en plus présents dans les réseaux de la transition et de l’Économie Sociale et Solidaire (ESS), en Grand Est et ailleurs.

Un printemps 2019 profitable

En même temps qu’il gagnait en visibilité, notre projet a noué des partenariat de plus en plus étroits avec des acteurs clés du territoire. Ainsi en a-t-il été avec le Conseil Départemental de Meurthe-et-Moselle, France Active Lorraine et le Plan B, avec qui un projet de Fabrique à initiatives a été déposé auprès de la Région Grand Est, accepté par cette dernière le 17 mai 2019. Cette Fabrique sera opérationnelle en septembre 2019, et sera nommée « la Serre ». Elle vise à repérer sur le territoire des besoins non satisfaits, à imaginer des solutions en réponse et à en étudier la faisabilité, avant de confier ces projets à des porteurs issus de de l’ESS. Ce dispositif sera le seul du genre en France thématisé sur la transition écologique. Avec cette action, Kèpos se positionne donc sur l’émergence de nouvelles activités liées à la transition.

Parallèlement, le collectif des membres de Kèpos s’est étoffé, jusqu’à atteindre plus de 15 jeunes entreprises ou associations, et s’est aussi diversifié pour couvrir une réelle diversité de métiers. Ces entreprises engagées ont dans le même temps passé des seuils de manière très satisfaisante : gain de marchés publics importants, investissement dans de nouveaux locaux, accélération du rythme des commandes, accès facilité à des financements… L’étape actuelle de la vie du collectif vise maintenant à mettre en synergie les compétences des uns et des autres pour monter des offres partagés. Pour ce faire, Kèpos s’est positionné avec une de ses membres, Aurélie Marzoc, designer indépendante, pour répondre à l’appel à projet Tango & Scan. Celui-ci a été gagné le 14 juin dernier, permettant à Kèpos et Aurélie Marzoc de bénéficier d’un financement de la Métropole du Grand Nancy pour mener une opération de design de services permettant de construire ces offres partagées dans un dialogue avec leurs futurs utilisateurs.

Enfin, ce semestre a été mis à profit pour mettre sur pied un programme de formation dédié à la transition écologique des organisations, notamment construit par une future collaboratrice de Kèpos, Laure Hammerer. Cette offre de formation modulaire s’intitule « Initiez votre transition écologique » et a pu être testée avec succès auprès d’un hôtel 4* de la région parisienne. A coup sûr, entreprises et territoires sont beaucoup plus mûrs pour profiter de telles formations qu’il y a 10 ou 15 ans, où le concept clé était celui de développement durable.

Ouverture du capital de la SCIC Kèpos

Aujourd’hui, Kèpos en est à une étape clé de sa jeune histoire, puisque sa transformation en SCIC est imminente, prévue pour le 27 août 2019. Différents partenaires ont permis d’avancer sur ce chemin : l’Union Régionale des SCOP Grand Est, qui a apporté son ingénierie juridique, France Active Lorraine pour les aspects financiers, de même que la société financière de la Nef. L’été est consacré à la réunion des fonds nécessaires au lancement de l’entreprise.

Pour cela, votre concours est essentiel, car une SCIC comme Kèpos est avant tout un projet collectif, ouvert à la participation de chacun ! Un des meilleurs moyens de nous soutenir est de prendre des parts dans notre SCIC. Associés à la gouvernance du projet selon le modèle un homme = une voix, vous devenez partie prenante de son ambition, en contribuant à son financement et à sa mise en œuvre concrète par, pourquoi pas, le partage de vos compétences ou de votre réseau. Notre volonté est bien d’associer le plus largement possible notre projet aux hommes et femmes qui veulent s’engager.

En souscrivant, vous serez affectés à un collège d’associés soutenant le projet, avec d’un côté les personnes morales, et de l’autre les personnes physiques. Chacun de ces collèges dispose de 10% des droits de vote en assemblée générale. En outre, si vous souscrivez à titre personnel, vous bénéficierez d’une réduction d’impôt sur le revenu de 18% du montant investi.

Si vous êtes intéressés, vous pouvez consulter notre brochure pour les investisseurs. Et surtout, rendez-vous donc sur la page « Nous soutenir » du site Internet de Kèpos ! Et à bientôt pour faire avancer ensemble la transition écologique, ici et ailleurs !

Photo : Ruralité et urbanité en transition, crédit : Guillaume Rambour

Du travail au capital, et inversement

Du 20 au 22 mai dernier se tenait à l’UNESCO, à Paris, un colloque organisé par le Centre de recherche et d’action sociales (CERAS) sur le thème « Quel travail pour une transition écologique solidaire ? ». L’occasion d’une réflexion de fond sur les conditions de possibilité d’un travail qui respecterait à la fois la dignité des hommes et la dignité de la planète. Car comme le rappelait Eloi Laurent, économiste à Sciences Po au deuxième jour de cette rencontre, ce qui est en cause dans la crise écologique, c’est bien la manière dont le travail humain a altéré irrémédiablement son environnement. Dès lors, il n’y aura pas de transition écologique sans une remise en cause profonde de nos manières de travailler.

Les maux du travail sont connus, que ce soit dans nos sociétés occidentales ou dans les pays en développement : perte de sens, aliénation, fragmentation des tâches… Dès lors, l’idée force du colloque est qu’un travail digne sera un travail qui œuvrera à la transition, car fondamentalement, comme l’explique laudado Si, l’exploitation de l’homme et l’exploitation de la nature sont un seule et même chose. On pourra objecter qu’il serait sans doute possible de trouver son épanouissement au travail dans des missions délétères pour la planète : ne trouvera-t-on aucun personnel de Total, de Monsanto ou d’Areva qui vive son travail sur le mode de la mission, en toute bonne foi, avec l’impression de l’utilité commune ?

Mais cette idée de la convergence entre travail digne et respect de la planète ne doit pas être compris seulement comme une description possible de la réalité, mais comme une boussole pour la transition. En effet, la tâche à accomplir est tellement vaste, urgente et bouleversante, qu’elle ne saurait être conduite si elle n’est pas accomplie par chacun, dans son travail, sur le mode de la réalisation de soi. Ceci renvoie donc à leur responsabilité les régulateurs du travail (Office International du Travail (OIT), Etats, organismes pariraites…), et les entreprises et leurs dirigeants. D’où la publication à l’issue de ce colloque d’un manifeste rédigé au terme d’un travail de recherche de deux ans, nommé « Manifeste pour un travail décent et durable ».

Mais l’idée la plus originale de la rencontre a été amenée par Gaël Giraud, chef économiste de l’Agence Française de Développement (AFD), qui interroge l’intensité en travail des activités économiques actuelles. Reprenant les travaux d’un de ses collègues anglo-saxons, il questionne l’intensité en travail d’une économie fondée sur le charbon, puis d’une économie fondée sur le pétrole. L’exploitation du charbon demande une main d’œuvre très abondante. A l’inverse, l’exploitation du pétrole est essentiellement capitalistique. Aujourd’hui, les énergies renouvelables sont encore plus capitalistiques que le pétrole : une éolienne en fonctionnement ne demande quasiment pas d’intervention humaine. A l’inverse, les sociétés pré-industrielles peuvent apparaître comme essentiellement travaillistiques.

Dès lors, la transition nous amène-t-elle vers un monde travaillistique ou capitalistique ? A travers l’exemple des énergies renouvelables, on pourrait penser que nous allons vers un renforcement du rôle du capital. Mais peut-être n’est-ce là qu’un leurre, et qu’au contraire, il faudrait aller vers des solutions technologiques et des modes de produire hyper-intensifs en travail. Car qu’est-ce que le capital ? Une forme de précipité d’énergie, de technologie et de travail. C’est justement ce qui permet d’effectuer des gains de productivité gigantesque dans la destruction de la nature : un homme dans une forêt coupera moins d’arbre avec une hache qu’avec une tronçonneuse. Dès lors, la feuille de route de la transition pourrait impliquer de rechercher toujours les modes de faire les moins intensifs en capital. C’est précisément l’idée des low tech, telle que présentée par Philippe Bihouix. C’est sans doute également un moyen de remédier à la question des inégalités, en reprenant une idée de Thomas Piketty dans le Capital au XXIème siècle : le rendement du capital étant supérieur à la croissance, l’accumulation de richesses se fait toujours au profit des détenteurs de capital. Peut-être est-ce aussi là un moyen de redonner sens au travail, en le sortant de l’ornière des bullshit jobs décrits par David Graeber, pour le réancrer dans la transformation concrète des choses et des êtres. Et cette approche donne la meilleure clé de lecture de la question d’un revenu universel : celui-ci serait tout simplement une aberration écologique, consacrant l’idée du capital productif au détriment du travail productif de proximité, qui est précisément ce que nous devons viser.